维多利亚州验尸官发现，警方错过了保护一名妇女的机会，这名妇女在三个孩子面前被她的前伴侣刺死。

　　2020年2月，诺琳·达尔泽尔在墨尔本东南部的家中被詹姆斯·费尔霍尔谋杀，三个月前，詹姆斯因违反家庭暴力干预令被释放。

　　他不被允许接触或接近达尔泽尔和他们的孩子，但在他获释13天后，他喝醉了，去了她家，并辱骂她。

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　　达尔泽尔联系了警察，但他们到达时费尔霍尔已经离开了。警方发布了对费尔霍尔的逮捕令，但该逮捕令从未执行。

　　相反，费尔霍尔声称自己无处可去，从2019年圣诞节开始，他最终搬回了达尔泽尔家。他于2020年2月4日越过他们的孩子，刺伤了她的脖子，杀死了她。费尔霍尔因谋杀达尔泽尔被判入狱25年。

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　　州验尸官约翰·凯恩（John Cain）今年4月对她的死亡进行了为期五天的调查，调查警察和其他机构是如何未能保护她的。

　　他在周三公布了他的调查结果，指出家庭暴力部门官员在达尔泽尔死亡之前的反应“没有达到最佳做法”。

　　验尸官说，警方错过了与达尔泽尔和其他机构合作保护她和孩子们安全的机会。

　　凯恩指出，达尔泽尔有可能拒绝参与调查，但在费尔霍尔被释放到她被谋杀之间的三个月里，警方应该做的不仅仅是被动监控。

　　他建议维多利亚州警方聘请一名外部独立人员来评估其家庭暴力部门的效率和技能。

　　验尸官还建议在罪犯释放后48小时内通知受害者。

　　费尔霍尔被释放后，达尔泽尔没有被联系，尽管他被列为高危家庭暴力罪犯。

　　凯恩建议，还应该改善警察和政府机构之间的沟通，以确保风险管理计划能够到位，受害者得到保护。

　　在调查结果的最后，验尸官赞扬了达尔泽尔的三个孩子在面对持续的暴力时表现出的坚韧和非凡的勇气。他向孩子们和达尔泽尔的家人表达了最诚挚的同情。

　　在澳大利亚，危机支持服务生命线的电话号码是13 11 14，全国家庭暴力咨询服务的电话号码是1800 737 732。在英国，可以拨打免费电话116 123与撒玛利亚人联系，家庭暴力求助热线是0808 2000 247。在美国，自杀预防热线是988，家庭暴力热线是1-800-799-SAFE（7233）。其他国际求助热线可通过www.befrienders.org找到